La viscosupplémentation dans l’épaule

Bien que moins connue que la viscosupplémentation dans l’arthrose du genou ou celle de la hanche, l’injection d’un dérivé de l’acide hyaluronique est couramment pratiquée par des équipes de spécialistes de l’épaule et de nombreux rhumatologues.

L’arthrose de l’épaule ou omarthrose

L’arthrose de l’épaule n’est pas très fréquente et son impact peut être évalué à 2-3 % de la population. La forme dite primitive centrée sans cause mécanique apparente autre qu’une éventuelle malformation articulaire est moins fréquente que la forme excentrée qui fait suite à une rupture de la coiffe des rotateurs ancienne. L’omarthrose est très longtemps ignorée et souvent bien tolérée, confondue avec des douleurs musculotendineuses banales parce que l’on a à faire à une articulation pendante qui ne supporte donc aucune charge à la différence des articulations des membres inférieurs. Déclarée, l’omarthrose est responsable de douleurs qui évoluent sous la forme de poussées inflammatoires souvent nocturnes siégeant sur la face antérieure et latérale de l’épaule et du bras. La force est diminuée tandis que la raideur s’installe avec une impotence conduisant à l’amyotrophie du deltoïde et des muscles rotateurs de l’épaule. L’abduction du membre devient de plus en plus difficile. Le diagnostic est fait par la radiographie qui montre le pincement de l’interligne articulaire et les ostéophytes. Dans la forme primitive centrée celui-ci siège souvent sur la tête humérale prenant une forme de goutte. Dans la forme excentrée on a une ascension de la tête humérale avec diminution nette de l’espace acromio-humérale.

Comme pour toute arthrose le traitement médical doit précéder le traitement chirurgical et comporte les antalgiques, les antiinflammatoires naturels ou non stéroïdiens, l’apport notamment de glucosamine et les éventuelles injections intra articulaires de corticoïdes lors des poussées et sans résultat significatif du traitement oral anti arthrosique. Le traitement chirurgical avec mise en place d’une prothèse dont le type dépend de la forme de l’arthrose, de l’âge du patient, de son activité et de l’intensité de la douleur apportera finalement une certaine amélioration.

Parce que cette chirurgie est toujours le recours ultime dans la démarche thérapeutique et que le geste est irréversible, qu’il y a comme dans tout traitement des échecs, parce que les corticoïdes intra articulaires jugés efficaces n’en sont pas moins accusés d’aggraver secondairement les lésions tendineuses préexistantes, parce qu’ils n’ont donc pas bonne réputation, l’utilisation des dérivés de l’acide hyaluronique a été proposée dans cette arthrose très invalidante. Nous allons en détailler quelques résultats.

Les études dans l’arthrose de l’épaule

En 2008, l’équipe américaine de R. Altman publie un travail portant sur 660 malades présentant une arthrose douloureuse de l’épaule, une lésion de la coiffe des rotateurs et une atteinte isolée ou associée de lésions de la capsule articulaire. Tous ces patients étaient en échec de traitement classique. Ils participent à une étude randomisée en double aveugle contre placebo constitué par du sérum physiologique. Ils sont répartis en 3 groupes comportant pour l’un cinq injections hebdomadaire de hyaluronate de sodium (500-730 KDa), pour un autre : les trois premières avec hyaluronate de sodium et les 2 dernières avec sérum, pour le 3° : 5 injections de sérum au même rythme en intra articulaire. Une période de 26 semaines va suivre cette série d’injections. L’analyse a montré que les patients atteints d’arthrose étaient améliorés à la différence de ceux qui n’en avaient pas et cela dans le groupe à 5 injections (p=0.003) ou le groupe à 3 injections (p=0.002) de hyaluronate. Il n’est pas noté d’effet secondaire sérieux entre les différents groupes et les auteurs concluent que le hyaluronate de sodium a un effet positif sur la douleur de l’omarthrose réfractaire aux autres traitements médicaux classiques à la différence des autres pathologies de l’épaule inclues dans l’étude.

Une étude française menée par E. Noël en 2009 utilisant Hylan GF 20 a inclut 39 patients atteints d’arthrose douloureuse de l’épaule sans lésion de la coiffe des rotateurs. C’est une étude ouverte avec une injection de 2 ml du produit sous fluoroscopie pouvant être répétée tous les mois en fonction des résultats jusqu’à 4 injections en tout, la période de suivi étant de 6 mois. 33 malades ont reçu 1 injection desquels 16 en ont reçu une seconde. 29 sujets ont terminé l’étude. Il n’y a eu aucun effet secondaire sérieux mais 8 patients ont eu des réactions douloureuses notables. La douleur située en moyenne à 61 mm sur une EVA douleur est descendue à 37 après 3 mois de suivi (p<0.001) et cette amélioration a été plus nette dans le groupe qui n’avait nécessité qu’une injection. Les auteurs concluent à la bonne tolérance du traitement et à sa probable efficacité dans l’arthrose de l’épaule sans lésion associée de la coiffe.

VA. Brunder de Chicago présente en 2010 une étude portant sur 36 patients recevant 2 injections de Hylan GF 20 sous fluoroscopie à 2 semaines d’intervalle et présentant une arthrose de l’épaule douloureuse sans lésion de la coiffe des rotateurs malgré un traitement médical classique préalable de 3 mois. Le suivi de l’étude est de 6 mois. Les résultats ont consisté en une diminution statistiquement significative des douleurs à 6 semaines puis 3 et 6 mois (p<0.001) ainsi qu’une amélioration de la qualité de vie à 6 mois mesurée par un WORC (Western Ontario Rotator Cuff Index) (p<0.01). 3 patients décrivent une augmentation des douleurs après les injections, 3 autres signalent une aggravation de leur état et ne sont pas satisfaits. 4 n’ont aucune amélioration. Il n’y a pas eu d’effet secondaire grave. Les auteurs concluent que les injections de Hylan GF 20 doivent rentrer à part entière dans le schéma thérapeutique de l’arthrose de l’épaule.

En 2011, G. Merolla réalise une étude rétrospective portant sur les épaules arthrosiques douloureuses traitées soit par viscosupplémentation (H) soit par corticoïdes (C) en injection intra articulaire. Il étudie 84 patients dont 51 traités par H et 33 par C. Le stade radiologique et l’état de la coiffe sont précisés. Les deux groupes reçoivent trois injections à une semaine d’intervalle et l’évaluation des résultats est faite notamment grâce à une EVA douleur et satisfaction, un SPADI (Shoulder Pain and Disability Index) sur une période de 6 mois. Le groupe H a montré une réduction significative des douleurs (p<0.05), une amélioration de la satisfaction (p<0.01) et du SPADI (p<0.05) à tous les stades d’évaluation soit 1, 3 et 6 mois tandis que le groupe C n’était amélioré que pour le mois suivant le traitement. L’étude montre aussi que les résultats sont moins bons quand le stade de l’arthrose est plus élevé et qu’il y a une atteinte de la coiffe. Les auteurs concluent à un effet largement positif et durable de l’acide hyaluronique dans l’arthrose de l’épaule surtout si elle est primitive et peu évoluée.

Les autres indications de l’acide hyaluronique dans la pathologie de l’épaule

Parce que la rupture de la coiffe des rotateurs faisant généralement suite à des lésions dégénératives des tendons qui la constituent, certaines équipes ont évalué l’efficacité de l’acide hyaluronique dans le traitement de cette pathologie. On vient de voir que dans deux études précédentes la présence de cette atteinte était un facteur de non réponse du traitement de l’arthrose de l’épaule par les dérivés de l’acide hyaluronique même si des auteurs italiens publient des résultats encourageants avec ces injections d’acide hyaluronique dans cette indication chez 22 personnes âgées (78 ans en moyenne) à travers une programme de kinésithérapie associée à 3 injections hebdomadaires. Ces patients présentaient par ailleurs des contrindications à la chirurgie.

Des travaux ont cependant montré des résultats intéressants sur les lésions tendineuses

Ainsi WY. Chou et son équipe à Taïwan publient en 2010 les bons effets du hyaluronate de sodium 25 mg sur les ruptures partielles de coiffe (25 cas) à raison de 5 injections par semaine dans la bourse séreuse sous acromiale dans une étude contre placebo (26 cas). L’amélioration devient significativement appréciable à 6 semaines. Les patients du groupe placebo peuvent aussi recevoir le traitement par hyaluronate à la fin de l’étude en aveugle. L’ensemble des malades finalement est alors de 41. Ils sont alors suivis pendant près de 3 ans. Une amélioration statistiquement significative est notée pour l’ensemble du groupe par rapport à l’entrée dans l’étude (p<0.0001). Les auteurs concluent au bon effet de l’acide hyaluronique dans le traitement des lésions partielles de la coiffe.

En 2008, une équipe italienne (7) avait déjà mis en évidence l’intérêt des injections de hyaluronate (Hyalgan) sous échographie dans le traitement des lésions du tendon sus-épineux chez 56 patients dans une étude randomisée contre placébo P consistant en une injection de sérum physiologique. Une amélioration de la douleur était notée dès le 1° mois dans le groupe Hyalgan par rapport au groupe P et se maintenait à 3 et 4 mois.

Enfin, les injections d’acide hyaluronique ont été utilisées dans le traitement des capsulites rétractiles avec des résultats variables

Ainsi, M Calis (8) dans un travail comportant 4 bras de traitements chez 90 patients avec 95 épaules traitées réparties en groupe 1 : acide hyaluronique, groupe 2 : triamcinolone, groupe 3 : traitement physiothérapique et groupe 4 : contrôle, notait les résultats après 15 jours et 3 mois. Tous les groupes traités ont été améliorés de façon significative au 3° mois (p=0.001) avec un résultat plus probant pour le groupe 3. Les auteurs concluent donc à la possibilité de l’utilisation de l’AH comme traitement alternatif dans la capsulite. Mais cette impression favorable n’est pas confirmée dans ce travail récent de LF. Hsieh (9). 70 patients atteints de capsulite sont inclus dans cette étude de 3 mois comportant deux groupes : l’un avec traitement physique seul et l’autre associé à 3 injections hebdomadaires d’AH 20 mg. À l’issue de la période de suivi les auteurs ne trouvent aucune différence entre les 2 groupes pour aucun des critères d’évaluation choisis. Ils concluent à l’inefficacité de l’AH dans cette indication.

Conclusions

A la lumière de ces quelques études visant à apprécier l’efficacité de la viscosupplémentation par l’acide hyaluronique dans la pathologie dégénérative de l’épaule, on peut conclure à un effet très probablement positif dans son utilisation concernant l’arthrose de cette articulation, à une potentielle action au niveau des lésions de la coiffe des rotateurs lorsqu’il s’agit de traiter celle-ci quand les lésions ne sont pas trop importantes. Ce traitement est probablement inefficace dans les ruptures de la coiffe et dans la capsulite rétractile de l’épaule à moins que d’autres études ne viennent enrichir les possibilités thérapeutiques de cet agent thérapeutique avéré qu’est l’acide hyaluronique.

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