Coxarthrose : l’arthrose de la hanche

Prise en charge habituelle de l’arthrose de hanche commune

C’est une localisation très fréquente de la maladie arthrosique qui touche ente 6 et 10 % des différentes populations avec une certaine prédisposition familiale puisque l’on trouve des formes congénitales et génétiques.

Plusieurs formes primitives

On distingue les formes primitives sans facteur prédisposant, autre que l’obésité, voire des troubles métaboliques coexistants des formes secondaires apparaissant notamment dans un contexte de dysplasie comme la subluxation de hanche ou dans les suites d’une affection de hanche au cours de l’enfance comme l’épiphysiolyse de la tête fémorale.

Quand apparaît la coxarthrose primitive ?

La coxarthrose primitive apparaît vers 55-60 ans et évolue en 7 à 10 ans en moyenne, vers la disparition de l’interligne articulaire par usure progressive du cartilage à une vitesse de 2 à 4/10° de mm par an, ce qui l’oppose à la coxarthrose destructrice rapide, une forme agressive de l’affection apparemment primitive mais souvent liée à un traumatisme préalable important du cartilage.

Dans ce cas, la vitesse d’usure est souvent supérieure au millimètre par an et se voit à l’œil nu sur des clichés à 6 mois d’intervalle.

En ce qui concerne la coxarthrose secondaire

La coxarthrose secondaire est plus précoce, et survient plus souvent chez la femme. Elle se voit dès la quarantaine et fait suite notamment à un défaut de couverture de la tête fémorale par le toit du cotyle qui appartient au bassin, à une trop grande ouverture ou fermeture de l’angle formé par le col et la diaphyse fémorale : c’est la coxa valga ou vara ou à un aplatissement de la tête : c’est la coxa plana, etc. Il y a bien sûr beaucoup d’autres formes qui aboutissent toutes à un surmenage mécanique de l’articulation, entraînant une usure prématurée du cartilage par excès de pression ou défaut de congruence.

Evolution de la coxarthrose

L’arthrose de hanche, une fois installée, évolue généralement lentement sur un mode continu, si l’on excepte la coxarthrose destructrice rapide prenant un mode évolutif agressif dans l’histoire de la maladie chez quelques patients.

Les symptômes

Le maître-mot des symptômes cliniques est la douleur qui est de type mécanique, aggravée par l’effort et diminuée par le repos, retentissant sur la marche avec un périmètre qui se réduit progressivement, sur la station debout prolongée, sur la montée et la descente des escaliers, sur les capacités à s’accroupir, rentrer ou sortir d’une voiture ou d’une baignoire, etc…

De la même manière s’installe une raideur articulaire qui va limiter l’amplitude des mouvements de la hanche et aggraver la gêne déjà déterminée par la douleur. Un dérouillage matinal de quelques minutes est nécessaire pour attaquer la journée après une nuit bienfaitrice. Le patient consulte souvent parce qu’il a mal dans le pli de l’aine et/ou à la pointe de la fesse après un quart d’heure de marche et parce qu’il a constaté des difficultés à lacer ses chaussures ou à s’accroupir.

Le médecin qui examine la hanche trouve une limitation des rotations du fémur et de la flexion de cuisse. Il établit un niveau d’atteinte en complétant un questionnaire de qualité de vie : soit l’indice algo-fonctionnel de Lequesne, soit un WOMAC ou les deux. Cette étape est importante car elle permettra de suivre ensuite (sous traitement éventuel mais aussi naturellement) l’évolution du retentissement de la coxarthrose sur la vie de tous les jours pour un même patient puisqu’il se comparera ainsi toujours à lui-même. De même, un indice de Lequesne supérieur à 13, malgré un traitement bien conduit, est un seuil franchi qui permet de proposer sereinement une prothèse. On a alors notamment un périmètre de marche inférieur à 500 mètres, on ne peut plus mettre ses chaussures seul, la raideur est importante et le traitement ne fait pas descendre la douleur en dessous de 40-50 mm sur une échelle visuelle analogique allant de 0 à 100.

Les examens

Il va demander ensuite le seul examen intéressant dans cette affection : une radiographie simple standard de la hanche et du bassin en position debout et un cliché de profil pour voir la partie postérieure de l’articulation. Il va rechercher le pincement articulaire correspondant à l’usure du cartilage qu’il va mesurer au besoin avec une petite loupe au 10° de millimètre, les ostéophytes : signe capital de l’affection sans lequel on ne peut parler d’arthrose. On les recherche aux limites du cartilage sur la tête fémorale et le cotyle. Ils sont souvent opposés sur ces deux pièces osseuses réalisant une « pince de homard ». Que l’on se rassure ce ne sont pas ces deux pincements qui sont à l’origine de la douleur ! Celle-ci est liée aux terminaisons nerveuses des tissus tendino-musculaires, capsulo-ligamentaires et de la membrane synoviale.

Il n’y a pas d’autre examen à demander à ce stade de l’affection. Scanner, IRM et échographie sont inutiles car ils n’apportent aucun élément intéressant pour mettre en route le traitement. Peut-être le médecin demandera-t-il un petit bilan inflammatoire si l’ostéophyte est mal visible ou s’il y a quelques douleurs nocturnes pour éliminer une arthrite qui comporte cependant un tout autre contexte clinique.

Comment suivre l’évolution d’une coxarthrose ?

La coxarthrose classique justifie une surveillance clinique biannuelle avec mesure de l’indice de Lequesne et du Womac qui jugent de l’effet des traitements et de l’évolution. Des clichés radiologiques tous les deux ans sont largement suffisants dans les formes de coxarthrose courante. L’apparition de douleurs nocturnes doit faire redouter une évolution rapide et justifie un cliché plus rapproché et d’autres examens comme l’échographie pour rechercher un épanchement.

Le traitement

Le traitement repose sur les antalgiques non opioïdes de type paracétamol à la dose de 1 à 3 grammes par jour répartis en 1 à trois prises et en association avec un antiarthrosique à action symptomatique lente tels que glucosamine, chondroïtine, insaponifiables du soja et avocat ou mieux Cuivramine®. Ces compléments alimentaires ou médicaments selon l’origine doivent être maintenus pendant une période minimale de 6 mois pour juger de leur efficacité. Celle-ci est mesurée sur la diminution de la prise des antalgiques quotidiens, la diminution du Lequesne et du Womac.

L’absence d’amélioration, passé ce délai, conduit à choisir une autre préparation. L’association glucosamine-chondroïtine a ainsi été proposée. Même si ces traitements ont pu être envisagés à l’occasion de quelques études comme chondroprotecteurs, limitant donc la destruction du cartilage, généralement celui-ci diminue régulièrement de hauteur. Cela se traduit par une évolution radiologique précisée par la classification de K. et L. qui va de 0 : correspondant à une radiographie normale, à IV : stade où l’on ne voit plus l’interligne.

Il ne faut pas négliger, tout au long de l’évolution, l’utilisation de l’acide hyaluronique comme HappyCross® en injections intra-articulaires qui, une fois le diagnostic affirmé, marche d’autant mieux que le stade radiologique est plus bas. Il est d’utilisation simple, sans danger et apporte généralement une amélioration durable à la différence des injections de cortisone parfois proposées au cours d’une poussée inflammatoire pour leur action rapide, mais de courte durée. Il est de plus en plus probable qu’il a un effet chondroprotecteur important.

A savoir également…

Il ne faut pas oublier, au besoin, les recommandations hygiéno-diététiques comme l’amaigrissement en cas d’excès de poids, le maintien des activités physiques aidé par la kinésithérapie, la physiothérapie, la balnéothérapie et les cures thermales

Conclusion

Il n’est pas question dans ce petit exposé de signaler tous les formes d’arthrose de hanche qui peuvent correspondre à autant de traitements différents après des bilans adaptés. C’est donc généralement ainsi que, dans 90 % des cas, on diagnostique, surveille et traite une arthrose de hanche jusqu’à ce qu’un jour le patient, fatigué de tout cela, décide de se faire opérer car il a tout essayé au cours d’une dizaine d’années de suivi et qu’il n’y a plus de cartilage fonctionnel. Dans ces conditions, le taux de réussite de la prothèse proposée est maximal et les quelques inconvénients fonctionnels persistants sont acceptés avec joie y compris d’ailleurs le petit raccourcissement post opératoire toujours possible et tant redouté du chirurgien car source fréquente de conflit quand on n’a pas passé toutes les étapes nécessaires du traitement médical.

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