La prise en charge thérapeutique des patients fibromyalgiques

Les traitements pharmacologiques

Introduction

Une mise au point sur la prise en charge thérapeutique du syndrome de fibromyalgie (FMS) s’impose de par la nouvelle définition 2010 de ce syndrome et certaines avancées thérapeutiques médicamenteuses et non pharmacologiques.

Au congrès 2010 de l’American College of Rheumatology (ACR), cette pathologie a bénéficié d’un nouveau regard, la douleur maître symptôme, n’est plus seule prise en compte et les points douloureux tendinomusculaires de Yunus disparaissent au profit de zones algiques (score de douleurs diffuses, WPI). Le sommeil perturbé, la fatigue chronique, les troubles cognitifs et une myriade d’autres plaintes sont mis en avant, de même que leurs fluctuations dans le temps (score de sévérité des symptômes, SSS). La notion de diagnostic d’élimination est affirmée. La prise en charge thérapeutique s’en trouve élargie.

Depuis, les recommandations européennes de l’European League Against Rheumatism (EULAR) 2006, le traitement est médicamenteux et non pharmacologique. En France, un rapport de l’Académie Nationale de Médecine de 2007 a permis de cerner cette pathologie encore controversée sur ses bases physiopathologiques. En 2010, la Haute Autorité de Santé (HAS) a proposé une mise au point à l’intention de l’ensemble du corps médical où la place de la prise en charge non médicamenteuse apparaît primordiale ainsi que son traitement psychosocial.

Généralités

Le FMS est un syndrome et non une maladie en raison de l’absence de cause connue à ce jour.

  • Le FMS peut être « pur », c’est-à-dire isolé (FM primitive), et le diagnostic en est plus aisé, facilité par de nouveaux outils (définition ACR 2010 excluant les points fibromyalgiques de Yunus au profit de zones douloureuses, indice FIRST du CEDR, sous-groupe de recherche sur la douleur de la société Française de Rhumatologie : SFR).
  • La FM est considérée comme « secondaire », lorsqu’elle est associée à une autre pathologie rhumatismale inflammatoire : Polyarthrite rhumatoïde (PR), Spondylarthropathies Ankylosantes (SA), Syndrome Sec dit de Gougerot-Sjögren, Rhumatisme psoriasique(RP), Maladie de Crohn… Ce diagnostic alors délicat pouvant fausser les indices d’activités de ces maladies (DAS 28, Basdai ou ASDAS…) alors que des syndromes fibromyalgiformes sont des diagnostics différentiels : diabète phosphoré, hypothyroïdie, ou induits par des traitements (iatrogènes) comme les statines ou les anti-aromatases.

Le FMS est hétérogène et protéiforme. Sur une base commune de douleurs diffuses de sévérité variable et fluctuante dans le temps et selon de nombreux facteurs environnementaux physiques psychiques et climatiques, le patient peut présenter de nombreuses plaintes diverses et même des syndromes associés de type syndrome des jambes sans repos (SJSR), syndrome algodysfonctionnel de l’articulation temporomandibulaire (SADAM), syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS)… et un état anxiodépressif, le plus souvent réactionnel. Ce qui fait que la prise en charge thérapeutique peut être volontiers pluridisciplinaire mais toujours au cas par cas individualisée et ajustée aux fluctuations symptomatiques.

Les traitements pharmacologiques classiques

Les Antalgiques

Ce sont des médicaments dévolus au soulagement des douleurs par excès de nociception.

  • Paracétamol : Antalgique de niveau 1 OMS (non opioïdes). Dénommé acétaminophen aux USA, le paracétamol est l’antalgique le plus sûr, autorisé même pendant une grossesse… mais pas exempt de rares effets secondaires (allergies cutanées, thrombopénies, etc.), de réactions croisées (AVK à doses fortes, AINS, etc.) et de contre-indications (Insuffisance hépatique, antécédent d’hypersensibilité, etc.). La posologie chez l’adulte est de 1 g par prise et 4 grammes maximum par jour, 60 mg/kg/j chez l’enfant. Le paracétamol renforce l’efficacité du Tramadol…
  • Tramadol : Antalgique de niveau 2 OMS (opioïdes faibles). Cet antalgique central inhibe le recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine en plus de son activité opioïdergique (agoniste µ). Sa forme orale à libération immédiate (LI) ou prolongée (LP) est recommandée par EULAR 2006 en première intention dans le syndrome FM.
  • Morphine : Antalgique de niveau 3 OMS (opioïdes forts). Sous forme chlorhydrate à LI ou sulfate (LI et LP), les opioïdes forts exposent aux risques de dépendance physique et psychique (addiction) mais aussi d’accoutumance (perte d’efficacité lors de prises prolongées nécessitant une augmentation de doses pour un effet équivalent. Leur utilisation repose sur des recommandations (Limoges en France) justifiant une stricte sélection des patients susceptibles de bénéficier de cet antalgique le plus puissant (mais pas efficace sur toutes les douleurs) et un suivi régulier avec véritable contrat moral d’objectif à court terme. En général, non recommandé dans la FM.

Les autres antalgiques

Opioïdes faibles à base de codéine seule (dihydrocodéine : Dicodin°), ou plus souvent associée au paracétamol (Codoliprane° / 20 mg codéine), Lindilane° (25 mg codéine), Dafalgan codéine° (30 mg codéine)… Dose quotidienne maximale autorisée chez un adulte : 180 mg (6mg/kg/j pour un enfant).

Autre association antalgique de niveau 2, la Lamaline° avec sous forme orale 300 mg de paracétamol, 10 mg de poudre d’opium et 30 mg de caféine et sous forme suppositoire 500+15 + 50. Floctafénine (Idarac°, comprimés à boire dissous dans de l’eau), cousin de la «célèbre» glafénine (glifanan°), retiré du marché malgré son efficacité antalgique en raison des nombreuses intolérances allergiques. Mal connu et sous utilisé malgré un meilleur indice SEA (efficacité sécurité antalgique), incompatible avec les bétabloquants.

Néfopam (Acupan°), injectable IV en perfusion lente ou IM profonde, antalgique non morphinique, n’est pas indiqué au long cours et expose au risque de pharmacodépendance. Tolérance médiocre avec effets anticholinergiques induisant sueurs, vertiges, nausées… mais aussi atropiniques : malaises, palpitations, tachycardie, sécheresse buccale, excitabilité, irritabilité… Buprénorphine (Temgésic sublingual° 0,2 mg, est un antalgique de niveau 2+ OMS dose dépendant à effet plafond prescrit sur ordonnance sécurisé bien que classé Liste 1, afin d’éviter un mésusage. Les mêmes réserves sont appliquées à ce médicament que pour les opioïdes forts du moins à des doses supérieures à 0,6 mg /j sans dépasser 3 mg/j.

Les anesthésiques

Procaïne (Procaïne°), Lidocaïne (Xylocaïne°, Mesocaïne°)… Marcaïne pour une forme prolongée. Uniquement en traitement local injectable des points douloureux et contracturé par et sous la responsabilité de médecins expérimentés. L’utilisation des anesthésiques locaux du groupe ester est susceptible d’entraîner une réaction allergique avec risque de choc anaphylactique.

Récemment, la lidocaïne est utilisable en emplâtre d’hydrogel (Versatis°) hors AMM (Douleurs post-zostériennes). Les effets indésirables le plus fréquemment rapportés sont des réactions locales au niveau du site d’application : érythème, rash, prurit, sensation de brûlure, vésicules, dermatites.

Le chlorhydrate de kétamine (Kétamine°) en perfusion hospitalière par son mode d’action sur les récepteurs NMDA impliqués dans la transmission de la douleur nociceptive est parfois proposé mais d’effet non durable et assez mal toléré (céphalées).

Les co-analgésiques

Antimigraineux… Antispamodiques…

  • Myorelaxants : tétrazepam (Myolastan°), thiocolchicoside (Miorel°), méthocarbamol (Lumirelax°), méphénésine (Décontractyl°), mais éviter les suivants en raison de leur effet surtout sur les contractures centrales : baclofène (Liorésal°) et dantrolène (Dantrium°).
  • Benzodiazépines anxiolytiques : pour leur effet relaxant en se méfiant du risque de dépendance : alprazolam : (Xanax°…), bromazepam (Lexomil°)…
  • Neuroleptiques sédatifs : sulpiride (Dogmatil°, Neuleptil°) à éviter pour leur mauvaise tolérance
  • Hypnotiques (Zopiclone : Imovane° et zolpidem : Stilnox°) non barbituriques pour une courte durée.

Non utilisés dans le FMS : colchicine, calcitonine, amino-biphosphonates, glucocorticoïdes. Les différentes cortisones ne sont pas recommandées dans le FMS en raison de leurs effets secondaires lors d’utilisation prolongée notamment sur l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et sur les muscles.

Supprimés : en 2004, le dextropropoxyphène (Di-Antalvic°) a été retiré du marché en Suède et au Royaume uni en raison d’un nombre élevé de décès par suicide, puis en mars 2009, dans l’ensemble des pays européens avec retrait progressif en France, accéléré par le scandale du Médiator°.

Aspirine et Ains à faibles doses

Pour leur effet antalgique, on peut citer l’ibuprofène (Advil°, Nureflex°, Spifen°, etc.), kétoprofène (Toprec°), naproxène sodique (Alève°, Apranax°), fénoprofène (Nalgésic°), forts utiles dans le FMS surtout en association avec les antidépresseurs à effet antalgique. Mais il ne faut pas sous-estimer le risque de décès par hémorragie digestive en cas d’automédication avec l’Aspirine et/ou un autre anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS).On rappelle une estimation de 2000 morts par an en France par la prise d’AINS (mésusage ou non). Il faut impérativement lister les médicaments et en discuter avec son médecin qui sera le mieux placé avec votre pharmacien pour évaluer les incompatibilités, contre-indications et précautions d’emploi de vos traitements.

Nouveautés

Antidépresseurs sédatifs

Indépendamment de l’effet antidépresseur, ils possèdent un effet antalgique intrinsèque avec effet anti-nociceptif central attribué à l’inhibition de la recapture des monoamines centrales et activation des voies bulbospinales inhibitrices descendantes. Surtout efficaces sur les douleurs neuropathiques périphériques à composante continue alors que les Antiépileptiques seraient plus efficaces sur les douleurs neuropathiques à type de décharges brèves en éclairs.

Historiquement, la pierre angulaire du traitement antalgique de la FM était l’amitriptyline (Laroxyl°, Elavil°), antidépresseur tricyclique (AD3C) à faible dose progressivement augmentée jusqu’à la dose minimale efficace en général aux alentours de 20-25 mg en prise vespérale unique .En cas d’inefficacité ou d’échappement, l’ad3c pouvait être remplacé par, ou additionné à, une prise matinale d’inhibiteur spécifique de la recapture de la sérotonine (ISRS) telle la fluoxétine (Prozac°) aux doses habituelles de 20 mg/j (hautes doses aux USA)mais aussi fluvoxamine (Floxyfral° ) et d’autres antidépresseurs (AD) : paroxétine (Déroxat°) citalopram (Seroplex°, Seropram°) sertraline (Zoloft° ), miansérine (Athymil°), venlafaxine ( Effexor°).

Depuis 2009, seuls deux antidépresseurs , inhibiteurs mixtes de la recapture de la sérotonine et noradrénaline (ISRNa), ont obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM) spécifique à la FM aux USA, mais pas en Europe : la duloxétine (Cymbalta°) et le milnacipran (Ixel° , Savella° aux USA qui n’a par contre pas l’indication antidépresseur aux USA !). L’utilisation en perfusion d’antidépresseurs (amitriptyline, Laroxyl° 50 mg) est réservée aux formes à forte composante antidépressive et rebelles aux traitements per os. Les antidépresseurs (AD) utilisés à dose antalgique et non antidépressive, agissent sur les voies de transmission de la douleur et ceci doit être expliqué lors de la prescription au patient. L’usage des AD En Rhumatologie relève de recommandations (ADER).

Les Antiépileptiques (AE)

Les antiépileptiques possèdent un effet antalgique sur les douleurs neuropathiques de par leur effet inhibiteur de l’hyperexcitabilité neuronale des voies de la douleur spinoréticulothalamique. La gabapentine (Neurontin°) et surtout la prégabaline (Lyrica° / AMM spécifique aux USA / AMM en Europe uniquement pour les douleurs neuropathiques de l’adulte et bien sûr l’épilepsie) sont les plus utilisés mais à des doses relativement fortes pas toujours bien tolérées même lors de schémas progressifs de titration individuelle.

La prégabaline, analogue de l’acide gamma aminobutyrique, en se liant à une sous unité protéique des canaux calciques voltage dépendants interneuronaux déplace fortement la gabapentine ce qui perturbe ainsi la transmission des potentiels d’action des messages douloureux. D’autres produits sont en cours d’évaluation : oxcarbazépine (Trileptal°), topimarate (Epitomax) ou lamotrigine(Lamictal°).

La carbamazépine (Tegretol°) ou le valproate de sodium (Dépakine°) sont moins utilisées en rhumatologie.

L’usage des AE relèvent de Recommandations en Rhumatologie (AERE).

Le clonazépam (Rivotril°) continue d’être utilisé hors AMM en algologie, pour ses effets hypnotique et anxiolytique mais expose aux risques de dépendance et troubles de la mémoire. Actuellement sous surveillance Anaes récemment renommée Anses, ses conditions de prescription ont été sécurisées et restreintes.

Les Antagonistes des récepteurs de la sérotonine

La ritansérine bloqueur des récepteurs 5 Hydroxy Tryptamine de type 2 n’est pas disponible en France et n’a pas démontré d’efficacité dans le FMS contre placebo. Le tropisétron (Navoban°) antagoniste sélectif des récepteurs 5-HT3 à la sérotonine sert à la prévention et au traitement des nausées ou vomissements retardés induits par la chimiothérapie cytotoxique émétisante chez l’adulte .Ce traitement d’exception, hors AMM dans le FMS a montré des effets sur les douleurs dans des études à court terme.

Les Agonistes dopaminergiques Récepteurs D2 D3

Le Pramipexole (Sifrol°) est un traitement de la maladie de Parkinson et du syndrome des jambes sans repos sévères, prometteur dans certaines formes rebelles de FM .Il n’a pas d’AMM dans le FMS. Les patients doivent être informés du risque d’accès anarchiques de sommeil diurnes et d’hypotension artérielle.

Le Ropinirole (Adartrel°, Requip°) est un agoniste dopaminergique non ergoté des récepteurs D2/D3 qui stimule les récepteurs dopaminergiques du striatum. Il est proposé surtout dans le syndrome des jambes sans repos ou impatiences nocturnes, remboursé que dans les formes très sévères et sous condition que la prescription initiale médicale soit réalisée par un neurologue ou un médecin spécialiste exerçant dans un centre du sommeil. Il expose aux mêmes risques d’accès de sommeils diurnes d’apparition soudaine.

Alternatifs

Pour les douleurs « autres », certains traitements naturels à base de plantes sont utiles telle la spirée ou le saule blanc dont était extraite l’aspirine (acide acétylsalicylique). En homéopathie, mezerum et scolopendrium voire opium en 9 CH. Certaines préparations intéressantes conjuguent le traitement des symptômes « douleurs/fatigue/troubles du sommeil/troubles cognitifs/intestin irritable » et visent également à corriger les dérèglements des neuromédiateurs impliqués dans le FMS que sont la sérotonine et les cathécolamines noradrénaline et dopamine (Fibromyalgine° et Fibromyalgine Forte° / Vidal pages saumon). En oligothérapie, le CuAUAg pour l’état général, le lithium en régulateur de l’humeur, le magnésium peuvent être utiles.

Autres symptomes

Les troubles du sommeil, la fatigue, les troubles cognitifs mais aussi tous les symptômes d’irritabilité : colon, vessie, céphalées… doivent être pris en compte dans la prise en charge du FMS version 2010. On ne peut ici détailler l’ensemble des traitements symptomatiques répondant à ces plaintes multiples et variées. Cependant il faut d’emblée insister sur la préférence à donner aux traitements naturels ou respectant la physiologie humaine pour des raisons de tolérance, d’observance et d’efficacité. Un produit comme la Fibromyalgine Forte® permet en 2 gélules et 10 composants de couvrir en deux prises simples quotidiennes un large spectre de ces symptômes.

Dr Jean-François MARC, rhumatologue

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *

*