Mise au point sur les techniques de neuromodulation cérébrale

La Fibromyalgie (FM) fait l’objet de toutes les attentions pour les nouvelles techniques de modulation neuronale cérébrale. Principalement, la tDSC ou Transcranial Direct Current Stimulation (champ électrique) et la TMS ou Transcranial Magnetic Stimulation (champ magnétique).

Leur principe est de stimuler, par des procédés extra crâniens non invasifs, des aires spécifiques cérébrales et d’engendrer des modifications fonctionnelles de circuits neuronaux impliqués dans certaines pathologies d’où le terme de neuromodulation. Ces techniques ont été appréhendées dès la fin du 19e siècle (Alessandro Volta et L Galvani) puis ont été éclipsées dans leurs applications médicales dans les années 1930 par la découverte des électrochocs en psychiatrie. Utilisées pour explorer les voies motrices pyramidales cérébrales (potentiels évoqués moteurs) mais aussi plus récemment en test prédictif de l’effet thérapeutique d’électrodes implantés (stimulateur cortical), elles reviennent en force en 2010 dans diverses pathologies tant de la douleur chronique neuropathique que des pathologies psychiatriques ou des déficits post AVC, grâce à l’IRM 3D et les systèmes de neuro-navigations permettant un repérage précis de la zone corticale à stimuler.

Dans la Fibromyalgie, la découverte grâce à l’imagerie fonctionnelle (f-IRM), d’anomalies de la matrice neuronale cérébrale responsable de la gestion de la douleur, justifie les recherches en cours et les applications thérapeutiques prospectives pour des cas particulièrement rebelles. En effet ces techniques de neuromodulation sont indolores, non invasives et ambulatoires.

Ces traitements non médicamenteux s’inscrivent dans le cadre d’une prise en charge globale pluridisciplinaire pharmacologique et non pharmacologique selon les recommandations européennes EULAR 2006 et françaises HAS 2010.

Les effets attendus dans la FM sont antalgiques via la stimulation du cortex moteur primaire mais aussi l’humeur en excitant le cortex préfrontal dorsolatéral gauche voire l’asthénie et peut-être faciliter… le retour au travail.

La tDSC est peu coûteuse, dix fois moins cher que la TMS mais moins puissante. Elle nécessite seulement des électrodes et une batterie. La stimulation est soit anodale dite positive génératrice de dépolarisation du potentiel d’action membranaire et source d’excitabilité neuronale alors que la stimulation cathodale négative est hyperpolarisante et diminue l’excitabilité neuronale (inhibititrice). La tDSC agit en modulant l’activité cérébrale régionale, les stimulations activatrices et inhibitrices peuvent en complémentarité permettre de retrouver un équilibre entre les 2 hémisphères cérébraux. Une technique « Sham » dite placebo permet de développer un groupe témoin ou contrôle dans les études, ce qui est indispensable pour valider ces traitements expérimentaux. Le courant continu est en général de 1 ou 2mA et la durée de la stimulation de 20 mn.

La TMS, nécessite une bobine-aimant inductrice d’impulsions magnétiques transcraniennes générant un courant électrique du cortex sous-jacent. Dans son application répétitive (r-TMS) après repérage de la cible corticomotrice en single pulse (choc magnétique unique) le circuit électrique neuronal induit permet de moduler la perception du message douloureux.
Les chocs magnétiques répétés pour être excitateurs doivent être appliqués à haute fréquence > 5 Hz. Leur effet pérenne nécessite plusieurs séances rapprochées (quotidiennes) puis d’entretien plus espacées. L’effet durable s’expliquerait par l’induction de potentialisation ou dépression à long terme (LTP et LTD) de la neurotransmission source de neuroplasticité cérébrale synaptique. L’amélioration est rapide en quelques jours et dure quelques semaines, mais les protocoles ne sont pas encore consensuels ni validés ce qui en font actuellement des traitements de recherche. Les effets secondaires de ces techniques sont anecdotiques avec rarement nausées, céphalées, irritations cutanées, vertiges. La comitialité reste par principe de précaution une contre-indication, de même, les patients porteurs d’un pace maker cardiaque.

Dr Jean-François MARC, 19 juin 2011
Rhumatologue

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