La tendinite calcifiante

La tendinite calcifiante se caractérise par un dépôt de sels de calcium dans le tendon : généralement de l’hydroxy-apatite (cristal semblable à celui qui forme l’os) mais aussi d’autres types. On ne connaît pas avec exactitude l’origine de cette calcification, mais elle pourrait être le résultat d’une ischémie locale au niveau du tendon par diminution de la vascularisation ou de l’apport sanguin lors de certains mouvements répétés (par exemple : compression du sus épineux dans le défilé acromio huméral lors des mouvements d’ascension du bras) ou d’une dégénérescence du tendon lui-même. Il existe aussi de nombreux arguments pour attribuer cette calcification à une anomalie enzymatique (phosphatases alcalines ?) génératrice de troubles métaboliques trouvant son expression clinique dans la forme avec atteinte diffuse des tendons au cours de la maladie des calcifications tendineuses multiples ou rhumatisme à hydroxyapatite. On sait enfin avec certitude que l’alimentation et en particulier l’absorption de laitages n’est pas en cause.

La tendinite calcifiante de l’épaule

L’affection est cependant essentiellement décrite au niveau de l’épaule. Les calcifications se trouvent au niveau des insertions de tendons qui forment la coiffe de rotateurs (nappe tendineuse qui recouvre l’humérus) mais c’est essentiellement le sus-épineux qui est le plus impliqué (80 à 90 %). Les dépôts calciques se font sur et/ou dans le ou les tendons : on parle ainsi de « tendinopathie calcifiante de la coiffe ». On admet que, selon les séries, 5 à 20 % des patients souffrant de l’épaule ont une calcification de la coiffe mais aussi 5 % des radiographies de l’épaule présentent une calcification en l’absence de toute douleur.

La fréquence maximale de ces calcifications présentes sans douleur se situe à la quarantaine alors que celle-ci est décalée de 10 ans (la cinquantaine) quand il s’agit de calcifications douloureuses. On ne retrouve plus ces amas calciques passés 70 ans. Les femmes sont un peu plus touchées que les hommes. Face à une calcification douloureuse, on met en évidence dans 1 cas sur 4 une calcification douloureuse controlatérale et dans 1 autre cas sur 4 une image similaire sans aucun symptômes. Dans 1 cas sur 2 on a à faire à un travailleur manuel sans qu’il s’agisse d’un travail de force permanent (femme de ménage, aide-soignante, etc.). Elles ne sont cependant pas liées à un accident sportif ni à un accident du travail.

Les calcifications sont classées soit selon leur taille soit selon leur aspect : forme polylobée ou non, caractère homogène ou non, contours nets ou non, fragmentation ou non, contact à l’os ou non. Cette nomenclature aurait un intérêt pour orienter le traitement notamment s’agissant du choix entre une ponction-lavage ou une fragmentation par ondes de choc. Ainsi la consistance de la calcification prend de l’importance : cela peut aller de la dureté d’un bâton de craie à la consistance du lait en passant par la forme pâteuse.

On admet généralement que ces calcifications suivent un cycle évolutif de formation destruction à peu près identique. Il commence par une dégénérescence tendineuse localisée totalement asymptomatique suivie d’un dépôt crayeux progressif correspondant à une phase parfois douloureuse. Les calcifications prennent alors du volume et sont à l’origine de douleurs chroniques mécaniques en rapport avec certains mouvements. La dernière phase correspond à la résorption de la calcification par digestion grâce aux macrophages.

Diagnostic

C’est cette phase qui correspond à la période douloureuse incitant le patient à consulter. C’est là que l’on trouve les épaules hyperalgiques, pseudo paralytiques, insomniaques à l’occasion de la migration et de la fragmentation des calcifications dans la bourse séreuse sous deltoïdienne et qui peuvent disparaître en quelques jours. Mais c’est là aussi que l’on fait généralement le diagnostic de tendinite calcifiante car la douleur persistante de l’épaule incite à faire des radiographies, l’examen de 1° intention, qui met en évidence l’amas calcique qui fait souffrir depuis des mois. L’échographie est alors une méthode d’évaluer au mieux la consistance de la calcification.

Traitement

Pour proposer un traitement, il faut d’abord avoir à l’idée qu’il s’agit d’une pathologie bénigne dont l’évolution est naturellement favorable même si elle peut être parfois impressionnante, hyperalgique et invalidante. Il faut donc proposer calmement et prudemment les solutions d’autant qu’il est très fréquent que la calcification finisse par disparaître naturellement et que la douleur parte avec elle.

Dans tous les cas, on a recours aux antalgiques et anti-inflammatoires classiques. Les infiltrations de corticoïdes peuvent être utilisées rapidement en cas d’épaule hyperalgique ou plus tardivement après l’échec relatif des traitements oraux.

Si la calcification douloureuse persiste, on peut après 8 à 10 semaines de traitement proposer une ponction-fragmentation-trituration=lavage-aspiration radio-guidée ou sous échographie. Elle accélèrera la disparition de la calcification. C’est aussi à cette période que l’on peut proposer les ondes de choc. L’ablation de la calcification sous arthroscopie sera le dernier traitement à envisager après échec des méthodes précédentes et si l’on a la certitude que c’est la calcification qui est à l’origine des douleurs. On rappelle qu’il existe un grand nombre d’amas calciques tendineux sans aucune symptomatologie fonctionnelle et douloureuse.

Dès l’amélioration progressive des symptômes cliniques et sans attendre le passage à la chronicité de ceux-ci, toujours possible dans les formes qui semblent traîner, il importe d’introduire une supplémentation d’éléments propres à nourrir le tendon et à favoriser la cicatrisation complète. Cette démarche deviendra systématique en cas de tendinite récidivante.

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