Les douleurs

La douleur est le premier motif de consultation et reste un mystère dans bien des cas.

J’ai mal Docteur, mais qu’est-ce qu’une douleur ?

La douleur est définie selon l’Association Internationale pour l’Etude de la Douleur (IASP) comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en termes d’un tel dommage ». L’intérêt de cette définition est de rendre légitime les douleurs sans lésion décelable, alors que, dans un modèle classique, ces douleurs sans substratum anatomique sont assimilées à des douleurs imaginaires voire simulées. Egalement cette définition explique les habituelles dissociations anatomo-cliniques ou imagerie médicale et douleur. Le deuxième avantage de la définition de l’IASP est de mettre sur un même plan les dimensions sensorielle et affective. On admet en effet que le traitement de l’information douloureuse s’effectue en parallèle dans différents types de structures cérébrales (le thalamus pour la composante sensori-discriminative, les systèmes réticulaire et limbique pour la composante affective) appartenant à la matrice neuronale de la gestion douloureuse. Ce décodage complexe par des structures distinctes donne à la douleur une place particulière du fait de l’importance de la composante affective. On distingue la douleur aiguë, symptôme dont la signification est le plus souvent un signal d’alarme pour l’organisme, de la douleur chronique, qui est une maladie à part entière sans « valeur ajoutée » pour l’organisme. On parle de douleur chronique à partir d’une durée d’évolution de 6 mois. Entre 3 et 6 mois, certains parlent de douleurs subaigues.

On m’a dit qu’il existait différentes sortes de douleurs, est-ce vrai ?

Schématiquement, on distingue notamment pour l’appareil locomoteur, les douleurs inflammatoires des douleurs mécaniques mais d’autres douleurs ne sont pas clairement expliquées telles celles de la fibromyalgie.

La douleur de l’inflammation articulaire

La douleur inflammatoire peut-être définie d’un point de vue biochimique et physiopathologique mais surtout d’un point de vue clinique où les différentes caractéristiques et le rythme journalier de la sensation douloureuse permettent de distinguer les douleurs dites « mécaniques », des douleurs « inflammatoires ».
Cette distinction sémiologique est fondamentale dans la démarche diagnostique des maladies de l’appareil locomoteur.

Dans le cadre de douleurs inflammatoires, elles se traduisent à l’interrogatoire par des douleurs permanentes diurnes et nocturnes, parfois insomniantes, réveillant le patient en seconde partie de la nuit, maximales le matin au réveil. Un enraidissement articulaire avec un dérouillage articulaire dont la durée est importante (> 30 mn) accompagne ces douleurs nocturnes. Les signes objectifs consistent en 4 signes cardinaux classiques « rougeur, douleur, tuméfaction, chaleur) éventuellement associés à des signes généraux (fébricule, fatigue, perte de poids…).

La douleur mécanique : l’exemple de l’arthrose

La douleur de l’arthrose est typiquement dite d’allure mécanique avec un horaire diurne exclusif : après un dérouillage bref matinal (5 à 30 mn), elle disparaît ou s’atténue mais elle est aggravée par les efforts, la marche pour les articulations portantes ou les positions prolongées en statique pour le rachis et améliorée par le repos.
Cependant, lors de poussées congestives (PCA), les douleurs prennent un rythme inflammatoire et correspondent à des périodes de chondrolyse (destruction cartilagineuse) qu’il faut absolument combattre.

La douleur de la fibromyalgie

Il s’agit de douleurs diffuses permanentes lancinantes avec des fluctuations tant dans la journée que selon des périodes sans rythmicité évidente mais aggravées par les efforts, le froid, les contrariétés et améliorées par le repos, la détente, la chaleur. Leur persistance et leur caractère rebelle aux différentes thérapeutiques médicales doivent attirer l’attention. Les douleurs articulaires et musculaires sont perçues comme très intenses. Aux extrémités, les patientes décrivent des sensations de fourmillement, gonflement ou troubles circulatoires.
Il existe à l’examen des points douloureux à la pression (4 kgs/cm² en 4 secondes) sur minimum 11 des 18 sites répertoriés (les points tendinomusculaires de Yunus).

Docteur, la douleur est-elle utile ?

L’utilité d’une douleur peut surprendre et pourtant il apparaît rapidement évident que la douleur « sert » à quelque chose dans l’aigu, pour les douleurs chroniques celles-ci sont avant tout dégradantes pour la condition humaine et méritent d’être combattues mais dans certains cas elles peuvent également remplir une fonction.

Pour la douleur aigue, la fonction est claire, il s’agit d’un signe d’alerte pour l’organisme, lui permettant de mettre en œuvre divers mécanismes de défense. L’absence congénitale ou acquise (p ex neuropathie diabétique) de perception de la douleur conduit à l’apparition de lésions anatomiques (brûlures, mal perforant plantaire…). D’une durée maximale de 3 mois, la douleur aigue disparait une fois la cause traitée et la lésion cicatrisée.

Comme le savent aujourd’hui tous les algologues (spécialistes de la douleur) et la plupart des médecins, la douleur chronique ne peut pas être réduite à une douleur aiguë qui persiste.
Ayant perdu sa fonction de symptôme d’alarme d’une lésion ou d’un dysfonctionnement somatique, la douleur chronique dissociée de la lésion initiale est devenue un syndrome, une véritable “maladie en soi”, où les dimensions émotionnelles et de renforcement psychosocial prennent une large place, quand elles n’ont pas envahi toute la place…
La douleur chronique rebelle peut même dans certains cas avoir une fonction, représenter un repère, un fondement voire une identité, autrement dit avoir un sens “économique” pour la psyché. Elle peut représenter une protection pour celle-ci ou avoir une fonction identitaire.
Le médecin doit prendre en charge son patient dans sa globalité, les médicaments ne suffisent plus, il faut changer l’état d’esprit et le comportement du patient vis-à-vis de ses douleurs, apprendre à les gérer et contrôler.
Les facteurs aggravants doivent être identifiés et pris en compte qu’ils soient familiaux, sociaux, culturels dans le cadre du « modèle biopsychosocial ».
Le patient devient acteur de sa santé, c’est la «coping strategy » des anglo-saxons (faire face).

Il paraît qu’il existe des mécanismes différents selon les douleurs ?

Pour mieux comprendre par quels moyens on peut agir sur la douleur, il est important d’en saisir les mécanismes souvent multiples.
Classiquement, on différencie trois grands types de mécanismes : l’origine nociceptive (douleurs par hyperstimulation des récepteurs périphériques), l’origine neuropathique (douleurs neurogènes) et l’origine psychologique (douleurs psychogènes).

Douleurs nociceptives

C’est le mécanisme le plus fréquent. Un processus pathologique (traumatismes, brûlures, maladies…) active les récepteurs à la douleur (terminaisons nerveuses spécialisées dans la peau, les articulations, muscles et les viscères, hormis les nerfs). L’information douloureuse est transmise par les nerfs périphériques vers la moelle épinière (faisceaux spino-thalamiques) où interviennent de nombreux relais modulateurs puis vers les structures centrales (structures limbiques et néocortex). La perception douloureuse est traitée au niveau cérébral tant sous l’angle sensoriel (intensité, type, localisation) qu’émotionnel. Le cerveau se mobilise contre la douleur en secrétant des endorphines (substances analogues à la morphine) ou en interagissant via des neuromédiateurs par les voies de rétrocontrôle inhibitrices descendantes.

Ce type de douleurs réagit bien aux antalgiques, classés en trois paliers par l’OMS :

  • Palier 1, pour les douleurs légères à modérées, paracétamol, aspirine et anti-inflammatoires non stéroïdiens. PNS (produit naturel de santé) complément nutritionnel est une alternative crédible au paracétamol et à l’ibuprofène.
  • Palier 2, pour les douleurs un peu plus fortes, association de médicaments de niveau 1 et d’opioïdes dits faibles (dextropropoxyphène, codéïne, tramadol, etc.)
  • Palier 3, pour les douleurs intenses ou très violentes, opioïdes forts dont la morphine est le chef de file (voie orale, injection, patch).

Douleurs neuropathiques

Sous ce terme, on regroupe les douleurs qui succèdent à une atteinte nerveuse périphérique (section ou compression neurologique, amputation, zona…) ou centrale (paraplégie, sclérose en plaques…). L’origine neuropathique d’une douleur est aisément identifiée dans un contexte connu d’atteinte neurologique, elle est souvent mal identifiée au cours du cancer ou dans les séquelles traumatiques ou post-chirurgicales. Au cours du cancer, la lésion neurologique peut succéder soit à l’envahissement tumoral, soit aux complications des traitements (plexite post-radique…). Les douleurs neuropathiques ont des caractéristiques sémiologiques particulières qui facilitent leur reconnaissance.

A l’interrogatoire : brûlures, décharges électriques, fourmillements, picotements… et à l’examen clinique :

  • signes d’hyposensibilité (hypoesthésie, anesthésie)
  • signes d’hypersensibilité (allodynie, hyperpathie)

Dans les douleurs par désafférentation, il est illogique de prescrire des antalgiques périphériques y compris les morphiniques ou des anti-inflammatoires. En revanche, les traitements de première intention sont d’action centrale :

  • antidépresseurs tricycliques qui agissent sur les douleurs permanentes de type brûlure
  • antiépileptiques ou anticonvulsivants qui agissent sur la composante « décharges électriques ».

Les patients sont souvent surpris et ne comprennent pas pourquoi ils doivent prendre ce type de médicaments seuls efficaces dans ces douleurs souvent en association avec des thérapies non médicamenteuses : relaxation, sophrologie, thérapies cognitivocomportementales. On propose aussi des techniques de neurostimulation et rarement des chirurgies de la douleur (électrostimulation analgésique centrale, section de nerfs sensitifs…).

Douleurs psychologiques

Les douleurs dites « fonctionnelles », c’est-à-dire sans cause organique identifiée par un examen biologique ou radiologique sont souvent étiquetées de douleurs psychogènes. Il ne s’agit nullement de douleurs imaginaires ou simulées, la personne souffre réellement.
Dans certains cas, la sémiologie de la douleur aide à suspecter une origine psychogène : description luxuriante, imprécise ou variable, sémiologie atypique…
Même si la nature « sine materia » d’une douleur peut être suspectée précocement, c’est souvent à un stade tardif que l’origine psychogène d’une douleur finit par être évoquée. Ceci montre bien que ce type de douleur conserve une “signature” périphérique qui la rend souvent difficilement discernable des autres formes de douleurs.

L’origine dite psychogène ne se limite pas à un diagnostic de non-organicité, elle doit reposer sur une sémiologie psychopathologique positive.
Divers cadres nosographiques peuvent être évoqués : conversion hystérique, somatisation d’un désordre émotionnel (dépression), hypocondrie…
Pour ce type de douleurs, une prise en charge psychologique spécialisée est nécessaire.

Douleurs idiopathiques

Dans certains cas, la description entre dans un tableau stéréotypé évoquant un cadre sémiologique précis : céphalée de tension, point gâchette musculaire myofascial, fibromyalgie, glossodynie…  Le mécanisme physiopathologique dans ces tableaux reste imparfaitement élucidé. Dans ces cas, il est préférable de parler de douleur idiopathique.

Douleurs mixtes

Association de douleurs de mécanismes différents (par exemple lombalgies mécaniques et sciatique douleur neuropathique) ou douleurs inflammatoires de la polyarthrite rhumatoïde et dépression réactionnelle…

Existe-t-il d’autres formes de douleurs ? On m’a parlé de douleurs induites…

Effectivement, la notion est récente mais on peut parler dans certains cas de douleurs engendrées par le corps soignant dans certaines situations :

  • Douleur provoquée : se dit d’une douleur intentionnellement provoquée à l’examen clinique par le médecin (ou un soignant) dans le but d’apporter des informations utiles à la compréhension de la douleur.
  • Douleur iatrogène : se dit d’une douleur causée par le médecin (ou son traitement) de façon non intentionnelle et n’ayant pu être réduite par les mesures de prévention entreprises.
  • Douleur induite : se dit d’une douleur, de courte durée, déclenchée par un soignant, infirmière, médecin ou une thérapeutique dans des circonstances de survenue prévisibles (injections, gestes techniques…) et susceptibles d’être prévenues par des mesures adaptées.

Est-on égaux devant la douleur ?

La question des facteurs individuels de vulnérabilité à la douleur et surtout de sa chronicisation est complexe. La persistance de la douleur est multifactorielle. Il faut savoir rechercher un événement (accident, opération, maltraitance…), même d’allure mineure, qui prendra valeur de traumatisme en fonction des échos qu’il entraîne chez une personne donnée, selon des “lignes de faille individuelles”, souvent inscrites depuis la première histoire relationnelle infantile. La présentation et la place du symptôme douloureux qui cristallise à lui seul toute la mémoire traumatique, sont modulées par l’entourage familial, le contexte culturel voire cultuel et surtout social.

La douleur ou plus largement la souffrance du patient peut subir de nombreux renforcements, dont l’accueil fait à la plainte n’est pas des moindres et finalement prendre l’allure de troubles psychopathologiques à type de syndromes anxio-dépressifs avec la médiation de facteurs cognitifs.

Docteur, la douleur de l’enfant est-elle différente de celle de l’adulte ?

Si les adultes ont parfois du mal à mettre des mots sur la douleur, c’est encore plus difficile voire impossible pour les enfants selon leur âge.

Le fœtus

Il y a encore une vingtaine d’années, on pensait que le système nerveux immature de l’enfant le protégeait de la souffrance. De ce fait, la possibilité de douleur chez l’enfant était niée. Ces notions ont été remises en question. On sait aujourd’hui que même le fœtus peut souffrir. Des travaux ont démontré que dès la 16e semaine de grossesse, les structures assurant la transmission de l’influx douloureux sont en place. Ainsi, si une aiguille touche le fœtus lors d’un prélèvement dans le cordon ombilical, il réagit par un mouvement de retrait visible à l’échographie. Il est aujourd’hui admis que tout enfant, nouveau-né ou nourrisson, peut percevoir la douleur. Sa façon de l’exprimer est très différente de celle de l’adulte.

Le nouveau-né

Le nouveau-né perçoit la douleur au même titre que l’adulte mais ne peut l’exprimer par le langage. Il pleure, crie et se raidit tout comme s’il avait faim ou chaud. Pour autant, un enfant qui pleure et crie avec vigueur n’est pas obligatoirement un enfant qui ressent une douleur. Si la douleur devient trop forte ou dure trop longtemps, l’enfant cesse de protester, les pleurs et les cris cessent, il se replie sur lui-même.

L’enfant

Un enfant qui a mal modifie son comportement. Il peut refuser de s’appuyer sur un membre ou protéger la zone douloureuse avec son doudou, indiquant ainsi la barrière à ne pas franchir. Ces signes peuvent aider à reconnaître la douleur. Devant une douleur intense ou une douleur qui dure, l’enfant cesse de pleurer ou de s’agiter et se désintéresse des autres tout comme du jeu. Il ne se plaint pas, ne dit plus rien, ne demande plus rien. Il ne bouge plus du tout. On dit qu’il est en atonie psychomotrice. Un enfant qui souffre de douleur peut adopter ce comportement en quelques heures ou en quelques jours : c’est sa façon de faire face à la douleur.

Chez les petits enfants atteints d’un cancer, on sait désormais que leur calme apparent signifie présence de douleur. En restant inertes, immobiles, ils essaient de se détacher de leur corps et d’éloigner la souffrance. La prise en compte de la douleur de l’enfant est devenue une priorité. Des consultations de la douleur spécifiquement destinées aux enfants ont également été créées.

Docteur, quels sont les moyens de lutter contre la douleur à notre époque ?

Les moyens de lutte contre la douleur sont multiples, de manière schématique, on peut considérer qu’en fonction du type de la douleur, un médecin prescrit des antalgiques de palier 1 ou 2 voire 3 pour les douleurs nociceptives ou des antidépresseurs et antiépileptiques pour des douleurs neuropathiques.

Il peut s’aider de co-analgésiques qui potentialisent l’effet des antalgiques en agissant sur les symptômes associés : myorelaxants si contractures, anxiolytiques, antispasmodiques, corticoïdes pour leur action anti-inflammatoire, calcitonine, biphosphonates dans les douleurs osseuses.

Des moyens non médicamenteux permettent d’apprendre à contrôler la douleur ou mieux vivre avec : relaxation, sophrologie, hypnose, bio feedback (contrôle d’un paramètre physiologique ( fréquence respiratoire, tonus musculaire…)par une focalisation mentale.

De nombreux autres moyens de lutte contre la douleur sont à la disposition des médecins : neurostimulation transcutanée (TENS), acupuncture, électro-acupuncture, mésothérapie, thermothérapie , cryothérapie, balnéothérapie, vibrothérapie (ultrasons), laser et champs magnétiques…

La chirurgie de la douleur comporte des techniques de neurostimulation centrale médullaire voire cérébrale et des techniques de sections de nerfs périphériques ou sur des structures centrales.
Parce que chaque douleur est différente, il faut savoir proposer plusieurs médicaments, compléments alimentaires comme Ainat® ou techniques pour la faire disparaître ou l’atténuer.

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